| 案 由 | |
| 当事人 | （名称、法定代表人或负责人、地址、联系电话、证件名称及号码等） |
| 拟处罚内容 | |
| 陈述（申辩）理由及证据 | |
| 调查复核经过及证据 | |
| 承办人 意见 |
承办人： 年 月 日 |
| 承办部门 意见 |
负责人： 年 月 日 |
| 法制部门 意见 |
负责人： 年 月 日 |
| 承办机构 意见 |
负责人： 年 月 日 |
| 行政处罚实施机关意见 | 负责人： 年 月 日 |
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