当 事 人 当 事 人 |
个 人 |
姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||||
住址 | 联系电话 | ||||||||||
单 位 |
名称 | 法定代表人 | |||||||||
地址 | 联系电话 | ||||||||||
案件名称 | 立案时间 | ||||||||||
主要违法 事实及处理意见、理由和依据 | |||||||||||
核审情况 | |
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承办机构意见 | 年 月 日 |
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负责人审 批意 见 |
审批人(签名): 年 月 日 |
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