当事人基本情况 | 被处罚单位 | ||||||||
法定代表人 | 职务 | ||||||||
被处罚人 | 出生年月 | 性别 | |||||||
地址或住址 | 联系电话 | 邮编 | |||||||
案由 | |||||||||
立案时间 | 处罚决定送达时间 | ||||||||
处 理 结 果 |
承办人(签名) 、 年 月 日 |
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执行 情况 |
承办人(签名): 、 年 月 日 |
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审 批 意 见 |
负责人(签名): 年 月 日 |
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