投诉人 |
姓 名 | 性别 | 年龄 | ||||||
住 址 | 联系电话 | ||||||||
被投诉人 | 名 称 | 联 系 人 | |||||||
经营地址 | 联系电话 | ||||||||
投诉事实、理由及请求 | |
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投诉人(签字): 年 月 日 |
经办人(签字): 年 月 日 |
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经办人意见 | 年 月 日 |
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