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行政赔偿申请不予受理决定书×公行赔不受字〔××××〕×号 赔偿请求人:······(姓名/名称、住所等基本情况)。 本机关收到赔偿请求人提出的行政赔偿申请。经审查认为:······(不予受理的事由)。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十条第二项、第十一条第一款第×项的规定,决定不予受理。如不服本决定,可以自收到本决定书之日起三个月内向······(有管辖权的人民法院)提起诉讼。 ××××年××月××日(公安机关印章或者国家赔偿专用章) 一式二份,一份交赔偿请求人、一份附卷。 制作与使用说明 一、本文书是赔偿义务机关审查认为行政赔偿申请不符合申请条件,决定不予受理的文书。二、赔偿请求人为自然人的,“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所,有法定代理人的,增加填写法定代理人的姓名;赔偿请求人为法人或者其他组织的,填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;有委托代理人的,增加填写委托代理人的姓名,委托代理人为律师的,增加填写单位名称。三、“不予受理的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款规定的情形,并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
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