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当事人：
案 由：
陈述申辩人：
承办机关：
承办人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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