法律援助申请表范本完整版

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法律援助申请表
援申字[ ]第号

申请人基本情况

姓名

性别

出生日期

民族

身份证号

户籍所在地

住所地
（经常居住地）

邮政编码

联系电话

工作单位

代理人基本情况

姓名

□法定代理人 □委托代理人

身份证号

案情及申请理由概述

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

                              申请人（签字）：

                              代理人（签字）：

   年    月    日

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