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送 达 回 执
行政机关：（盖章）
受送达人（单位）：
送达文件名称： 文号：
文号：
送达方式：
送达地点：
送达人签名： 送达时间： 年 月 日
收件人签名： 收件时间： 年 月 日
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留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在 。
见证人签名： |
邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 日，
回证号码为 。
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备注（或挂号信回证粘贴处）：
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