| 被 处 罚 当 事 人 |
姓名（名称） | （公民姓名或法人、其他组织名称） | ||||
| 证照号码 | （许可证、执业证或身份证） | 性别 | 年龄 | |||
| 工作单位 | （被处罚当事人为公民时填写） | 电话 | ||||
| 法定代表人 | （被处罚当事人为法人时填写） | 职务 | ||||
| 住所（地址） | （公民住所或法人、其他组织地址） | 邮编 | ||||
| 违法 事实、理由及处罚的依据 | （行政处罚决定书内容概述） |
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| 当事人的申辩意见 | ||||||
| 执法人员 意见 |
执法人员（签名）： 年 月 日 |
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| 案件承办 机构审核意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||||
| 旅游主管部门负责人的审批意见 | 审批人（签名）： 年 月 日 | |||||
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