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罪犯______性别____，年龄____，民族______________，住址________________，因_______________________________罪，被_______人民法院于_______年______月________日以________[ ]________号刑事判决书判处_________，于____年____月____日由我所执行，现已执行_____________________。
该犯在服刑期间，确有悔改（立功）表现，具体事实如下：
___________________________________________________________________________________________________
综上，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十一条第二款之规定，建议对罪犯__________予以_______，特提请审核裁定。
此致
_____________________________人民法院
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