司法鉴定科学研究院对患者麻醉意外与卫生院医疗过错参与度进行法医临床鉴定案

【案情简介】

李某（男，29岁）于2015年3月26日9时许因“右侧腹股沟可复性包块半年”，诊断为“右侧腹股沟斜疝”，入住某乡卫生院。入院时查体：T36.5℃，P65次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；神志清，营养良好，体型偏瘦；胸廓形态无畸形，肋间隙正常，三凹征阴性，心尖搏动正常，语颤正常，双肺叩诊无异常，双侧呼吸音正常，心律不齐，未闻及心包摩擦音；腹平，肝脾肋下未，肠鸣音正常，右侧腹股沟部可及一3cm×4cm质软包块，压之或平卧可消失，可及扩大的皮下环约拇指大，右睾丸大小正常。入院诊断：右侧腹股沟斜疝。入院当日心电图：不能确定的心律不齐。腹部超声：胆囊壁毛糙，前列腺体积增大。生化指标：球蛋白21g/L，余均正常。血液流变学检测：均正常。肝炎指标：HBsAb（+），其余阴性。手术同意书记载：拟行右侧斜疝无张力修补术。术中和术后可能发生的问题：①麻醉意外，呼吸心跳骤停，可危及生命；②术中出血，致失血性休克；③术中损伤邻近血管、N、器官等；④术后切口感染，延期愈合；⑤其它意想不到的意外。

入院当日上午在“连硬外”麻醉下行“右侧腹股沟斜疝无张力修补术”。约10：20步入手术室，仰卧手术台上，硬外麻醉成功后，依次切开皮肤、皮下组织，患者诉切口疼痛静脉滴入镇痛药物（药物名称及用量不详），然后打开腹外斜肌腱膜至外环口，分离两侧腹外斜肌腱膜，游离出精索，找到疝囊并切开，用右食指探查切口内并触及肠管，用7号非吸收线环形缝闭疝囊内口，然后用小圆针4号非吸收线修补提睾肌约4针后放入补片，患者又诉切口疼痛，再次静脉滴入镇痛药物（药物名称及用量不详），疼痛减轻；继续补片约几针后，发现监护仪血氧饱和度极度降低及心律消失，呼吸、心跳停止，口唇、耳垂、面颊部紫绀，立即进行心肺复苏，予施行人工呼吸，胸外心脏按压约30～40分钟，并静脉给予肾上腺素、地塞米松、尼可刹米，渐苏醒，后予面罩氧气吸入，发现吐红色唾液，又予速尿针20mg静注，20%甘露醇注射液200mL，5%碳酸氢钠针120mL静脉点滴，后观察心电监护仪血氧饱和度仍低，切口缝合3针包扎，急转上级医院。

3月26日麻醉小结记载：入室后开放静脉通路，予左侧卧位行硬膜外穿刺术，一次成功，置管顺利，回抽无血液及脑脊液流出，平卧后分次给药，术中吸氧，监测BP、P、R、SpO2，生命体征平稳，手术开始90分钟时，诉左季肋部、心前区不适，术区疼痛，给予芬太尼0.1mg镇痛，于半小时后突发呼吸、心跳骤停，立即实施胸外心脏按压、人工呼吸，经抢救意识逐渐清醒，测生命体征P129次/分，R26次/分，BP127/82mmHg，SpO250%～70%。由于SpO2在50%～70%之间波动，且伴有咳粉红色泡沫痰，上级医师会诊指示：持续吸氧，心电监护，静脉支持，转上级医院治疗。

当日15：20转入县人民医院。入院时主诉：心肺复苏术后约两小时入院。查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP118/82mmHg；神志清，精神差，平车入病房，面罩吸氧，血氧饱和度30%，呼吸费力，自主体位，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称，左胸部压痛明显，听诊两肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及大量湿罗音，心率102次/分，律齐，腹软，右下腹可见一处手术疤痕，另可见一切口被敷料覆盖，肝、脾肋下缘未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音弱，脊柱及四肢无畸形，活动正常，双下肢无浮肿。心电图：窦性心动过速，S-T压低（下壁）。胸部CT：两肺片状、斑片状高密度影，考虑急性肺水肿；左侧第2～6肋骨骨折。入院诊断：①左胸部外伤；②左侧多发肋骨骨折；③急性肺挫伤；④急性呼吸衰竭；⑤心肺复苏术后；⑥右侧腹股沟疝修补术后。

转入院后急诊入手术室行抢救治疗，返回病房后给予面罩高流量吸氧、心电监护、止血、抗感染、营养等对症支持治疗，并完善检查进一步明确病情，病情稳定后，于3月31日上午行“右侧腹股沟疝补片取出术+右侧腹股沟疝无张力修补术”， 术中取右侧腹股沟原手术切口，拆除缝线，见腹外斜肌腱膜尚未缝合，疝补片卷曲变形，部分固定，疝囊颈部有缝线固定，且有部分大网膜嵌顿，遂决定行右侧腹股沟疝补片取出术+右侧腹股沟疝无张力修补术；于疝囊颈部切除嵌顿的大网膜，重新缝合关闭疝囊颈部，取出原补片，将疝补片铺放于精索后方，将疝补片缝合固定于耻骨梳韧带、腹股沟韧带及联合腱，重建内环口，使之大小合适，确认无活动性出血后缝合关闭腹外斜肌腱膜，重建外环口，使其可容一小指尖通过，再次确认无活动性出血并清点物品无误，关闭切口。术后予抗炎、促进骨折愈合等一系列治疗，一般情况可，手术切口愈合好，呼吸平稳，胸痛存在，无发热。

6月26日出院时情况：一般情况可，手术切口愈合好，呼吸平稳，胸痛存在，无发热。胸部CT示：左侧第2～6肋骨骨折，部分骨痂形成，双肺野未见明显异常密度影，患者及家属要求出院。出院诊断：左侧多发肋骨骨折；双肺重度挫伤；急性呼吸衰竭；心肺复苏术后；右侧腹股沟疝修补术后。出院医嘱：出院后休息九个月；行呼吸功能锻炼；定期复查，不适随诊。

李某认为某乡卫生院在诊疗过程中存在过错行为，并因此造成损害后果，遂引发诉讼。当地司法鉴定机构鉴定认为：某乡卫生院存在术前准备不完善，辅助检查不全面，手术麻醉药物、药量欠规范，术中针对呼吸心跳骤停时行心肺复苏中操作欠妥当的过失责任，其医疗过错与损害后果存有直接因果关系。某乡卫生院认为该鉴定意见依据不足，要求重新鉴定，故当地人民法院特委托本院进行法医学重新鉴定。

【鉴定过程】

1. 检验方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）；

《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）。

2. 体格检查

神志清，步入检查室，检查合作，对答切题。胸廓对称，外观未及明显畸形，触诊可及左侧乳头下约第5至第8肋骨有压痛疑似阳性，两侧胸式呼吸运动对称存在，呼吸音清，未及啰音，听觉语颤对称、清晰。双上肢肌力、肌张力及双手握物力均未见异常。

3. 阅片所见

2016年9月22***院摄胸部平扫并图像重组CT片示：左侧第2至第7肋骨前1/3段见局限性骨皮质密度增高影，部分骨皮质周围仍可见少许骨痂，髓腔均已基本贯通，骨皮质连续性佳，对位、对线佳，未见畸形，符合骨折愈合后改变。

【分析说明】

被鉴定人李某2015年3月26日9时许因为右侧腹股沟可复性包块半年，入住某乡卫生院，入院诊断：右侧腹股沟斜疝。入院后经术前准备，于约1小时后在“连硬外”麻醉下右侧腹股沟斜疝无张力修补术，术中患者突发呼吸，心跳骤停，立即终止手术，给予胸外心脏按压，人工呼吸等相关抢救，后患者意识逐渐清醒，呼吸心跳恢复，但呼吸困难，当天下午15时转入县人民医院抢救，经检查入院诊断为左胸部外伤，左侧多发肋骨骨折，急性肺挫伤，急性呼吸衰竭，经过手术治疗后出院。

在临床上腹股沟疝分为易复性疝，难复性疝，嵌顿性疝和绞窄性疝4种临床类型。易复性疝，难复性疝一样，内容物并无重要的病理改变，在临床上属于常规择期手术，一般可行腹股沟疝无张力修补术。如果为嵌顿性疝或绞窄性疝，则需急诊手术。

根据李某当时的病情，某乡卫生院的入院诊断为右侧腹股沟斜疝，诊断是明确的，入院后体格检查未提示疝囊有嵌顿或绞窄的发生，具有手术适应症，可行择期手术

但本案李某入院后查体示心律不齐，心电图也提示“不能确定的心律不齐”，该院未再进一步检查明确原因，同时也未充分考虑到由此可能出现的不可预料的情况，即实施了手术。虽然在术前手术同意书中有告知麻醉意外，引起呼吸心跳骤停，可危及生命，但没有证据表明院方术前进行了实施专科会诊等必要的准备，手术时机把握过于仓促，术前告知也不够充分，存在过错。

通过手术记录及麻醉小结中的描述，引起手术过程中突发呼吸心跳骤停的原因主要是麻醉所导致的。由于实施的麻醉是持续硬膜外阻滞麻醉，通过静脉反复滴注镇痛、镇静等药物，需要对麻醉药物总的剂量、病人对麻醉药物的耐受程度等要有严格的把控。如果术中反复多次静脉给予镇痛镇静类药物，且药物剂量较大，易引起嗜睡、呼吸抑制等不良后果，但李某术中多次有疼痛主诉，并能清楚的表明切口疼痛及左季肋部、心前区不适，说明其一直处于较为清醒的状态，说明麻醉药剂量不足，镇痛不完全，麻醉效果不佳，此种状态下加上手术操作难免牵拉组织器官，易引起牵拉反射，从而造成心跳骤停。

另外就术前检查情况，不能排除李某存在隐匿性心脏疾病。在镇痛不全，麻醉效果不佳的前提下因为牵拉反射容易导致预激综合征的发生，最终引起呼吸心跳骤停。

由于手术过程中突发呼吸心跳骤停，院方在出现危急情况下立即给予心肺复苏，实施胸外心脏按压、人工呼吸等抢救措施。根据现行的心肺复苏要求，胸外心脏按压时胸骨下陷需要4～5cm，所以肋骨骨折是胸外心脏按压较为常见的并发症，但应尽量避免。由于当时紧急情况下以挽救生命为主，造成多根肋骨骨折是难免的。如果在操作过程注意规范操作，应能避免肋骨骨折意外的发生，故认为院方需在急救操作方面有待进一步加强。

综上所述，某乡卫生院在对李某的诊疗过程中存在过错，该过错与李某术前准备不完善，辅助检查不全面，麻醉药物用量不当而造成麻醉效果不佳，最终引起术中呼吸心跳骤停，在行心肺复苏术后导致多根肋骨骨折的不良后果之间存在因果关系，分析医疗过错对不良后果起到了主要作用（过错参与程度拟为70%～80%）。

【鉴定意见】

某乡卫生院在对被鉴定人李某的诊疗过程中存在过错，与李某的不良后果之间存在因果关系（医疗过错起主要作用）。

【推荐理由】法医临床鉴定是司法鉴定业务中常见类型，本案具有很好的示范作用，对提升司法鉴定机构受理相关类别案例具有很好的指导作用，对社会大众具有典型的普法宣传作用。 【专家评析】本案涉及医疗过错参与度鉴定，鉴定标准适用准确，论证严禁详细具有说服力，结果可靠，建议推荐。