| 案由 | ||||||||||
| 当 事 人 |
个人 | 姓名 | ||||||||
| 性别 | 年龄 | 电话 | ||||||||
| 住址 | ||||||||||
| 单位 | 名称 | 法定代表人 （负责人） |
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| 地址 | 电话 | |||||||||
| 案 件 调 查 经 过 |
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| 所 附 证 据 材 料 |
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| 调查 结论 及 处理意见 |
执法人员签名： 年 月 日 |
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| 执法 机构 意见 |
签名： 年 月 日 |
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| 法制 机构 意见 |
签名： 年 月 日 |
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| 执法 机关 意见 |
签名： 年 月 日 |
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