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被询问人: 性别: 年龄:
住 址:
证件名称: 号码:
询问机关:
询问时间: 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点:
询问人员示证询问,执法证件号码: 、 。
现依法向你询问,请如实回答问题。
询问内容:
被询问人阅后签名: 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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