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共 页 案由：
合议主持人：
参加合议人员：
合议时间： 年 月 日 时 分至 时 分
合议地点：
合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）
合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）
合议人员签名： 记录人员签名：
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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