| 案件名称 | （立案的基本事由：当事人×××案） | ||||||
| 案件来源 | （检查、举报、投诉、移送、曝光、交办等） | 立案时间 | |||||
| 处罚书文号 | 送达时间 | ||||||
| 被处罚人 | （公民姓名或法人、其他组织名称） | ||||||
| 证照号码 | （许可证、执业证或身份证） | 性别 | 年龄 | ||||
| 工作单位 | （被处罚人为公民时填写） | 电话 | |||||
| 法定代表人 | （当事人为法人时填写） | 职务 | |||||
| 住所（地址） | （公民住所或法人、其他组织地址） | 邮编 | |||||
| 案情及办理过程和结果 | 年 月 日， 案件承办机构 接到 案源和案件名称 ，并于 年 月 日，委派 执法人员名称 进行立案查处。 经查， 违法事实、理由概述 ，以上事实违反了 行为规范的法律条文 的规定，依据 处罚依据的法律条文 的规定，决定给予（处罚种类、幅度） 的行政处罚（或决定不予、免予行政处罚）。 本案调查过程中，（先行登记保存），依法履行了 陈述申辩、听证、处罚等 告知程序，听取了当事人的陈述申辩，（举行了听证，包括时间、地点）。 |
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| 执行情况 | 如：1、 年 月 日，当事人自动履行了处罚决定。 2、申请人民法院予以强制执行。 3、不予处罚或免予处罚等无须执行的； 4、当事人 提出了复议、诉讼，复议、诉讼结果 ，处罚决定被撤销。 |
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| 执法人员 意 见 |
如：1、行政处罚决定由当事人自动履行完毕，建议结案； 2、行政处罚决定依法强制执行完毕，建议结案； 3、已决定不予行政处罚，无须执行，建议结案； 4、行政处罚决定被依法撤销，建议结案。 执法人员（签名）： 年 月 日 |
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| 案件承办机构意见 | 负责人（签名）： 年 月 日 |
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