┏━━━━━━━━━━┓. ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓. 暂予监外执行罪犯监督考察表
┃ ×××看守所 ┃. ┃ ×××看守所 ┃. 单位：
┃ 暂予监外执行罪犯 ┃. ┃ 暂予监外执行罪犯监督考察通知书 ┃. ┏━━━┳━━━━━┳━━━┳━┳━━━┳━┳━━━┳━━━━┓
┃ 监督考察通知书 ┃. ┃ 字[ ] 号 ┃. ┃罪犯 ┃ ┃性别 ┃ ┃年龄 ┃ ┃住址 ┃ ┃
┃ （存根） ┃. ┃____派出所： ┃. ┃姓名 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 字[ ] 号 ┃字┃ 罪犯____（性别____，年龄____ ┃字┣━━━╋━┳━━━╋━━━┻━┻━┳━┻━┻━┳━┻━━━━┫
┃罪犯____男女____岁 ┃. ┃____，于____年____月____日因____ ┃. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃暂予监外 ┃ ┃
┃住址_____________ ┃. ┃___________________罪被____人民法 ┃. ┃ ┃ ┃刑期 ┃ 自 年 月 日 ┃执行起止 ┃自 年 月 日 ┃
┃暂予监外执 ┃. ┃院判处________ 刑期至____________ ┃. ┃
罪名 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃行起止时间_______ ┃. ┃____年____月____日，因___________ ┃. ┃ ┃ ┃起止 ┃ 至 年 月 日 ┃时 间 ┃至 年 月 日 ┃
┃执行机关_________ ┃第┃____，根据《中华人民共和国刑事诉讼 ┃第┣━━━╋━┻━━━┻━━━━━━━┻━━━━━┻━━━━━━┫
┃监督考察表 ┃. ┃法》第二百一十四条之规定，由______ ┃. ┃犯暂 ┃ ┃
┃回复时间_________ ┃. ┃____具保，经_________________批准， ┃. ┃予监 ┃ ┃
┃填发时间_________ ┃. ┃自____年____月____日至____年____月 ┃. ┃外执 ┃ ┃
┃填发人___________ ┃. ┃____日暂予监外执行，现住你县（市） ┃. ┃行期 ┃ ┃
┃ ┃. ┃请对罪犯_______________执行监督和 ┃. ┃间表 ┃ ┃
┃ ┃号┃考察，并将考察表填写清楚后于____年 ┃号┃现情况┃ ┃
┃ ┃. ┃____月____日前寄给我所。 ┃. ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃. ┃ ┃. ┃考 ┃ ┃
┃ ┃. ┃ （看守所印）┃. ┃察 ┃ ┃
┃ ┃. ┃ ┃. ┃意 ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ ┃ （执行机关印） ┃
┃ ┃. ┃附：暂予监外执行罪犯监督考察表 ┃. ┃见 ┃ 年 月 日 ┃
┃ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃ ┃
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此联交执行机关
