司法鉴定中心对患者右眼真菌性角膜溃疡穿孔并发性白内障伤残等级及与医院医疗过错关联度进行法医临床鉴定案

【案情简介】

2016年8月16日，被鉴定人戈某因右眼不适到牡丹江某医院就诊，诊断为右眼角膜炎，住院治疗13天。2016年8月31日第二次入住牡丹江某医院，诊断为右眼角膜炎、右眼角膜溃疡。

2016年9月21日，被鉴定人戈某出院转入上一级医院。2016年9月25日，被鉴定人戈某到北京市某某医院住院治疗9天，诊断为右眼真菌性角膜溃疡穿孔，右眼继发性虹膜睫状体炎并发性白内障。

【鉴定过程】

（一）病史摘要：

牡丹江某医院16081XXX号住院病案摘抄（2016年8月16日-2016年8月29日）：

主诉：右眼畏光异物感5天。入院专科查体：视力VD0.2，VS0.8，双眼色觉辨色力尚可，右眼结膜充血水肿，巩膜无黄染，下方角膜可见一大小为4mm×5mm近圆形混浊灶，表面欠光泽，前房深浅正常，虹膜纹理尚可，晶体混浊，玻璃体混浊，眼底窥视不清。左眼结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，前房深浅正常，虹膜纹理尚可，晶体混浊，玻璃体混浊，视盘色尚可，网膜色尚可，动静脉走行尚可，黄斑区暗光反射（-）。治疗经过：1.入院检查：血细胞分析。2.促进角膜修复：小牛血去蛋白静点。3.抗炎：右眼结膜下注射，滴眼液点眼。出院时情况：该患一般状态良好，精神状态佳，生命体征平稳。查体：视力VD0.2VS0.8，双眼色觉辨色力尚可，右眼结膜充血，巩膜无黄染，下方角膜可见一大小为4×5mm近圆形溃疡缺损灶，边界清晰，前房深浅正常，虹膜纹理尚可，晶体混浊，玻璃体混浊，眼底窥视不清。左眼结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，前房深浅正常，虹膜纹理尚可，晶体混浊，玻璃体混浊，视盘色尚可，网膜色尚可，动静脉走行尚可，黄斑区暗光反射（-）。出院时医嘱：注意休息，继续对症治疗，随诊。

牡丹江某医院16081XXX号住院病案摘抄（2016年8月31日-2016年9月21日）：

主诉：右眼畏光流泪伴有视物不清眼痛半个月余。入院时情况：视力VD：指数20cm，VS：0.8，双眼光定位确定，色觉辨色力正常，右眼结膜混合性充血，角膜鼻下方可见大小约5mm×5mm灰白色浸润灶，表面可见分泌物覆盖溃疡表面，周围角膜水肿，前房常深，房水未见明显混浊。瞳孔圆，对光反射阳性，晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥不清。眼压右眼指测TN，左眼19mmHg。治疗经过：1.入院后完善相关检查。2.给予全身及局部抗炎对症营养角膜治疗。出院时情况：患者一般状态尚可，右眼畏光流泪略有缓解，视物较不清。查眼：VD：指数20cm VS：0.8，双眼光定位确定，色觉辨色力正常，右眼结膜混合性充血见吸收，角膜鼻下方可见大小约5mm×5mm灰白色浸润灶，表面可见分泌物覆盖溃疡表面，分泌物略见减少。周围角膜出现混浊水肿略吸收，前房常深，房水未见明显混浊。瞳孔圆，对光反射阳性，晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥不清。眼压右眼指测TN。出院时医嘱：患者病情反复，转入上一级医院继续治疗。给予出院指导。嘱患者注意用眼卫生。随诊。

北京地区医疗机构门急诊病历手册（2016年9月20日）记载：右眼红痛1个月，无外伤史。右结膜充血，角膜一溃疡，5mm×5mm，累及基质深层，前房积脓。2016年9月23日记载：发现右眼角膜溃疡1月余，伴视力下降。既往否认眼病史。2016年9月21日我院刮片：多量水肿上皮细胞，大量炎性渗出细胞，中性粒细胞100%。

北京市某某医院401XXX号住院病案摘抄（2016年9月25日-2016年10月4日）：

主诉：右眼磨痛、黑眼球变白、视物不见1月余。查体：视力：右眼FC/眼前，光定位可，左眼1.0；眼压：右眼Tn-T-1，左眼15mmHg；右眼结膜充血；角膜中央偏鼻下方溃疡近穿孔、约5×5mm，边界不清，颞侧1处卫星灶，余角膜轻水肿，前房上方中深、下方偏浅，瞳孔中大欠圆，直径4mm×5mm；瞳孔区少量渗出膜，晶状体隐见轻混；眼底不入。左眼前节及眼底未见异常。2016年9月23日同仁医院查HRT：右眼多量真菌菌丝。2016年9月21日眼科研究所角膜刮片示：多量水肿上皮细胞，大量炎性渗出细胞，中性粒细胞100%。眼超声：双眼内未见异常。诊疗经过：入院后完善常规术前检查，无明显手术禁忌，于2016年9月26日在全麻下行“右眼角膜病损切除＋治疗性穿透性角膜移植＋房角分离前房形成术”，植床6.75mm，植片7.25mm，术后抗炎抗真菌止血治疗，病情稳定。出院诊断：右眼真菌性角膜溃疡穿孔，右眼继发性虹膜睫状体炎，右眼并发性白内障。

（二）检验方法：

按照《法医临床检验规范》SF/Z JD0103003-2011标准对患者进行检验

（三）体格检查:

被鉴定人戈某步入检查室，神清语明，自动体位，查体合作。颅骨无畸形，视力：右眼无光感，左眼：0.8，角膜颞侧1/3透明，瞳孔窥不清，角膜鼻侧角膜移植片在位，眼内结构窥不见。左眼查体未见明显异常。伸舌、露齿无异常；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查：

1.北京某某眼科中心眼研所2016年9月21日眼部刮片细胞报告单示：多量水肿上皮细胞，大量炎性渗出细胞，中性粒细胞100%。

2.北京市某某医院2016年9月26日检验报告单示：在普通细菌培养过程中：检验结果为丝状真菌。在真菌培养过程中：检验结果为曲霉菌属。

3.北京市某某医院2016年9月23日眼部刮片细胞报告单示：大量衰老真菌菌丝，大量炎性渗出细胞，中性粒细胞100%，少量水肿上皮细胞。

4.北京市某某医院2016年10月4日超声示：右眼玻璃体腔内偶见弱点状回声。

【分析说明】

经审阅送检的资料，结合本次查体所见，综合分析如下：

申请人右眼角膜炎、右眼角膜溃疡、右眼真菌性角膜溃疡穿孔、右眼继发性虹膜睫状体炎、右眼并发性白内障及右眼失明与被申请人的诊疗行为是否存在因果关系及过错程度。被鉴定人因右眼角膜炎，入牡丹江某医院住院治疗，医院的诊断正确。入院后因患者拒绝部分检查项目，给医院的诊断治疗造成了一定的困难。但第一次入牡丹江某医院一直应用庆大霉素＋地塞米松治疗14天，在病情无明显好转的情况下应首先考虑是否为病毒或真菌感染，及时调整用药进行有效治疗，但院方始终应用抗生素及激素治疗，延误了治疗的最佳时机。第二次入该院仍静脉及局部应用抗生素，及局部应用激素治疗，未行相关真菌检查，导致患者右眼角膜炎、角膜溃疡病情加重，出现右眼真菌性角膜溃疡穿孔。因此，院方在对戈某进行治疗时，诊断欠明确，治疗方案不当，用药不合理，是导致戈某目前右眼无光感的主要原因。考虑到戈某本身是因右眼角膜炎来院治疗等原因综合判断，戈某右眼角膜炎、右眼角膜溃疡、右眼真菌性角膜溃疡穿孔、右眼继发性虹膜睫状体炎、右眼并发性白内障及右眼失明与被牡丹江某医院的诊疗行为存在因果关系，为主要原因，过错参与度拟定为60%。

关于伤残等级。戈某右眼角膜炎、右眼角膜溃疡、右眼真菌性角膜溃疡穿孔、右眼继发性虹膜睫状体炎、右眼并发性白内障，本次查体右眼无光感，依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5.7.2.27）标准之规定，符合七级伤残标准。

关于医疗终结时间，是否需要护理及护理人数，是否需要加强营养、营养费及标准。依据（GA/T1193-2014）《人身损害误工期限、护理期限、营养期评定规范》相关标准之规定，戈某医疗终结时间为160日；护理期限为100日，其中住院期间需2人/日护理，出院后需1人/日护理；营养期为85日，营养费标准为100元/日。

关于是否需要继续治疗及费用、标准。支持其一次性手术治疗，治疗费用约需20000元人民币，或以实际合理支出计算。

【鉴定意见】

戈某右眼角膜炎、右眼角膜溃疡、右眼真菌性角膜溃疡穿孔、右眼继发性虹膜睫状体炎、右眼并发性白内障及右眼失明与被牡丹江某医院的诊疗行为存在因果关系，为主要原因，过错参与度拟定为60%；戈某一眼盲评七级伤残；戈某医疗终结时间为160日；护理期限为100日，其中住院期间需2人/日护理，出院后需1人/日护理；营养期为85日，营养费标准为100元/日；支持戈某一次性手术治疗，治疗费用约需20000元人民币，或以实际合理支出计算。

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