| 案 由 | |
| 送达文件名称及文号 | |
| 受送达人 | |
| 送达方式 | |
| 送达地点 | |
| 受送达人或代收人签名或盖章 | 年 月 日 |
| 见证人签名 | （适用于受送达人拒绝签收采用留置送达时执法人员邀请见证人签名） 年 月 日 |
| 送达人签名 | 年 月 日 |
| 备 注 |
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