西南医科大学司法鉴定中心对罗某死亡原因进行法医临床鉴定案

被鉴定人罗某（女，54岁，身份证号：510521************）因反复上腹痛6+年，再发加重4小时于某年12月31日22:19入泸县某医院外二科住院，入院后完善相关辅助检查，给予抗感染、解痉、制酸、抑制胰腺分泌及对症支持治疗。于某年1月7日上午10时在全麻下经腹腔镜行腹腔探查术+胆道探查术+胆囊切除术，术中发现胰腺体尾部肿瘤大，肿瘤与脾动、静脉粘连等情况，于术中转开腹手术：行胰腺体尾部切除术+脾切除术+胆囊切除术+胆总管探查术+胆道镜探查取石术。术后入ICU继续治疗，于某年1月8日23:17经抢救无效死亡。

资料摘要：

据泸县卫生和计划生育局尸检申请书、泸县某医院关于“死亡患者罗某诊疗经过”情况说明及泸县某医院住院病历等记载：罗某（女，54岁，身份证号：510521************）因反复上腹痛6+年，再发加重4小时于某年12月31日22:19入泸县某医院外二科住院，入院诊断为1、慢性胰腺炎急性发作；2、慢性结石性胆囊炎急性发作；3、胰腺假性囊肿？4、局限性腹膜炎；5、脂肪肝等。入院完善相关辅助检查后初步诊断为1、胰腺肿瘤；2、慢性结石性胆囊炎急性发作；3、胆总管结石；4、慢性胰腺炎急性发作；5、局限性腹膜炎；6、肝功能损害；7、脂肪肝；8肺部感染。给予抗感染、解痉、制酸、抑制胰腺分泌及对症支持治疗。于某年1月7日上午10时在全麻下经腹腔镜行腹腔探查术+胆道探查术+胆囊切除术，术中发现胰腺体尾部囊性肿物，体积较大约10.0cm×9.0cm，与脾动、静脉关系密切，压迫左肾上极，与脾门部粘连。于术中转开腹手术：行胰腺体尾部切除术+脾切除术+胆囊切除术+胆总管探查术+胆道镜探查取石术，切除标本及结石送病检。术中出血约4000ml，输同型红细胞悬液2400ml，输血浆1600ml。术后入ICU继续治疗，入ICU时患者T不升，P 115 bpm，BP 144/116 mmHg，R机控。无自主呼吸，重度贫血貌，双瞳孔等大等圆约5mm，光反射消失。转入ICU诊断：1、失血性休克；2、失血性贫血；3、胰腺体尾部囊肿；4、慢性结石性胆囊炎急性发作；5、胆总管结石；6、慢性胰腺炎急性发作；7、局限性腹膜炎；8、肝功能损害；9、脂肪肝；10、肺部感染；11、代谢性酸中毒。继续呼吸机辅助呼吸，行深静脉置管，检测中心静脉压，抗休克，输血，纠正酸中毒，抑制胃酸分泌，抑制胰腺分泌，止血，补液等治疗。患者持续昏迷，无自主呼吸，血浆引流管引流出多量鲜红色血性液体，血压持续下降，红细胞计数、血红蛋白及血小板持续下降，转氨酶升高等生化指标异常。床旁B超发现腹腔液性暗区。于某年1月8日22：30出现心率下降至45次/分，血压在持续血管活性药物泵入情况下降至74/51mmHg，无自主呼吸，双瞳孔散大6mm，对光反射消失，立即行心肺复苏术，22:40患者无自主呼吸，心跳未闻及，大动脉搏动消失，继续行抢救措施，于23:17经抢救无效死亡。

【检验过程】

某年01月09日23时50分泸县某医院尸体解剖室对罗某尸体进行全尸体解剖检验。于死亡后24小时33分进行了解剖。

（一）尸体解剖肉眼观察

中年女性尸体，着装整齐，尸长157.0cm。发育正常，营养好。尸斑颜色浅，呈淡红色，压之褪色，分布范围小，主要位于右上臂、右大腿外侧。尸僵存在。发长27.0cm，黑色，夹杂少许白发，卷发，头皮未见损伤及血肿。左面部苍白，右面部淡紫色。双眼闭合，双眼角膜轻度混浊，双侧瞳孔等大等圆，0.7cm。睑结膜、球结膜苍白，球结膜水肿。鼻腔少许淡黄色清亮液体流出。口唇苍白，口腔无分泌物，舌位于上下齿之间，舌尖挺出，约1.0cm。左侧耳廓苍白，右侧耳廓淡紫色，双侧外耳道无分泌物。颅骨及面部诸骨均未扪及骨折征。气管居中，颈部皮肤未见损伤。胸腹部皮肤苍白，胸骨及肋骨无骨折。腹部膨隆，上腹部从左季肋区到右季肋区见弧形手术切口，长37.0cm，皮内缝合。切口右上方见小切口，切口内为橡胶引流管，引流管长14.0cm，挤压切口有红色液体流出。中腹部从右到左侧见8个小切口，长约1.5cm-2.0cm，缝1-2针。腹部见多个腹腔穿刺点。背部皮肤苍白，无明显尸斑，未见损伤。四肢皮肤苍白，无畸形、骨折。左肘窝、腕部内侧及左手掌背侧见静脉穿刺点；右肘窝、右前臂内侧及右腕内侧见静脉穿刺点。右上臂外侧见两个青紫区，大小分别为3.0cm×2.0cm及4.0cm×1.5cm，右肘外侧见1.6cm×0.5cm青紫区。双侧腹股沟区见多个穿刺点，挤压有不凝血流出。右踝关节前方见静脉穿刺点。双手十指甲床淡紫色，双脚十趾甲床苍白。肛门、外阴未见异常。全身浅表淋巴结未扪及。

胸腹联合“│”型切口，切开时尸血不凝。腹壁脂肪厚7.0cm。腹部橡胶引流管内侧位于肝脏下面。大网膜向左上移位，腹腔内见大量暗红色血性液体，约4500ml。左上腹小网膜囊内见大量血凝块，大小11.0cm×9.0cm×3.0cm。脾脏及胰腺部分体部、尾部缺如，大网膜包绕创面，网膜及创面见大量血凝块附着，大小14.0cm×10.0cm×3.0cm。胆囊缺如，胆囊床见少许血凝块附着，右肝下见大量血凝块附着，大小17.0cm×14.0cm×3.0cm。肠间、盆腔见大量血凝块，大小25.0cm×19.0cm×4.0cm。膈高：左侧平第6肋，右侧平第5肋间。肝脏下缘位于剑突下1.0cm，右锁骨中线肋缘上6.0cm。食管黏膜较光滑，内见少许黏液，胃内见少许褐色糊状粘液，约20ml，胃底部黏膜充血，未见溃疡。空、回肠胀气，距十二指肠乳头约21.0cm的空肠浆膜查见一质硬结节，大小2.0cm×1.0cm×1.0cm。阑尾位置正常，肠系膜淋巴结无肿大。小肠、结肠未见坏死、出血。肝脏重1116.0g，体积22.0cm×13.0cm×13.0cm，表面光滑，表面和切面淡黄色，质软，胆囊床及创面有血凝块附着。左肾重143.0g，体积12.0cm×6.0cm×5.0cm，肾门少许血凝块附着；右肾178.0g，体积12.0cm×6.0cm×5.5cm。切面均呈暗红色，皮髓质分界清，双肾被膜光滑、易剥离。双侧肾上腺表面及切面金黄色。膀胱空虚。

颈部皮肤未见创伤及出血，颈部肌肉无出血，甲状软骨、环状软骨、舌骨无骨折。双侧锁骨、胸骨及肋骨无骨折。双侧胸腔淡红色液体，各约500ml。咽喉黏膜充血，会厌、喉头无水肿，双侧扁桃体无增大。纵膈无出血。气管居中，气管及支气管通畅，气管黏膜轻度充血。左肺重385g，体积16.0cm×13.0cm×6.0cm；右肺重499.0g，体积20.0cm×13.0cm×6.0cm。双肺灰白灰红色。心包腔少许淡黄色清亮液体，约10ml。心脏重385.0g，体积14.0cm×12.0cm×7.0cm，稍大于死者右拳。左室壁厚1.6cm，右室壁厚0.6cm，室间隔厚1.5cm。各瓣膜光滑，无增厚、粘连。瓣膜口周径：二尖瓣9.5cm，三尖瓣11.0cm，主动脉瓣7.5cm，肺动脉瓣7.5cm。冠状动脉开口位置正常，冠状动脉通畅。主动脉内膜见少许脂纹。

头皮水肿明显，无出血。颅骨无骨折。硬脑膜完整，硬膜外、硬膜下未见出血。脑重1376.0g，体积20.0cm×15.0cm×13.0cm。蛛网膜下腔未见出血。大脑表面血管淤血。脑回增宽，脑沟变浅，小脑蚓部轻度压迹。椎动脉及基底动脉通畅。垂体未见明显异常。

（二）病理组织学检查

脑：大脑、小脑蛛网膜下腔血管充血，大脑蛛网膜下腔灶性出血。神经细胞及血管周围间隙增宽，脑实质血管充血，神经细胞缺血、缺氧性改变，部分神经细胞肿胀，中央尼氏体溶解；部分神经细胞固缩、红色变性。小脑层次清楚，间质血管扩张充血，蒲肯野细胞中央尼氏体溶解。

垂体：部分细胞颗粒变，间质充血。

心脏：心肌细胞排列紊乱，部分心肌纤维锯齿状断裂。部分心肌纤维增粗、细胞核核增大，部分心肌红色颗粒变性。间质充血，室间隔心内膜下心肌灶性出血。心肌脂肪浸润，右心室壁为甚。冠状动脉内膜光滑。

主动脉：层次清楚，内膜下见少许泡沫细胞。

喉、气管：会厌部黏膜上皮部分脱落，少许淋巴细胞浸润，间质充血。气管部分浅表黏膜上皮脱落，间质充血伴少许炎细胞浸润。

双肺：支气管部分黏膜上皮脱落，间质血管充血。肺间质血管及毛细血管充血伴水肿及灶性出血，以双肺下叶为甚。灶性肺间质增宽，少许炎细胞浸润。

肝脏：肝小叶结构较清楚。肝细胞脂肪变性明显，门管区增宽，少许炎细胞浸润。肝脏胆囊床处见灶性坏死伴明显出血及炎细胞浸润。

残留胰腺：重度自溶，间质充血。胰腺切缘区部分坏死。胰腺周脂肪组织部分坏死，伴钙盐沉积。

肾脏：皮质、髓质组织结构清除，部分肾小管上皮细胞水肿，部分红色颗粒变性，间质充血、伴出血。

肾上腺：中度自溶，结构模糊，间质充血。

食管、胃及肠：食管黏膜部分上皮脱落，间质充血。胃黏膜中度自溶，间质充血伴出血。肠黏膜中度自溶，间质血管充血。空肠上段浆膜面质硬结节为增生的纤维组织及平滑肌组织。

胰、脾手术区：见灶性坏死伴炎细胞浸润，血管充血伴大量出血。

（三）法医病理诊断

1.胰体、尾肿瘤切除术后，脾切除术后，胆囊切除术后出血：

（1）腹腔内大出血（血性液约4500ml及血块近1000ml）；

（2）胰、脾手术区创面灶性坏死伴出血；

（3）胆囊床创面处灶性坏死伴出血。

2.脑水肿伴神经细胞缺血、缺氧性病变。

3.左心室心肌肥大合并心肌脂肪浸润。

4.急性肺淤血、水肿（双下肺为甚）。

5.脂肪肝。

6.残留胰腺周围脂肪组织坏死伴钙盐沉积。

7．全身各器官（脑、心、肾、肾上腺、食管、胃、肠等）实质细胞变性伴间质充血及灶性出血。

8．胰、肾上腺、胃肠黏膜轻度自溶。

根据委托方的送检材料，经审查及结合罗某尸体表面检查、尸体剖验及组织学检查所见，分析说明如下：

1、未发现被鉴定人存在有机械性窒息、中毒等致死的证据，可除外因机械性窒息、中毒所致的死亡。

2、经对死亡尸体尸表检验、尸体解剖检验和病理组织学检查，被鉴定人罗某主要存在：胰体、尾肿瘤切除术+脾切除术+胆囊切除术后腹腔内大出血（腹腔内见大量暗红色血性液体，约4500 ml；左上腹小网膜囊内见大量血凝块，大小11.0cm×9.0cm×3.0cm；脾脏及胰腺部分体部、尾部缺如，大网膜包绕创面，网膜及创面见大量血凝块，大小14.0cm×10.0cm×3.0cm；胆囊缺如，胆囊床见少许血凝块，右肝下见大量血凝块，大小17.0cm×14.0cm×3.0cm；肠间、盆腔见大量血凝块，大小25.0cm×19.0cm×4.0cm。共计血块约1000ml）；全身皮肤黏膜苍白，尸斑浅淡；大脑缺血缺氧性改变（神经细胞肿胀、尼氏体溶解；部分神经细胞固缩，红色变性），蛛网膜下腔充血伴灶性出血，脑水肿；心肌细胞红色颗粒变性伴灶性心内膜下出血；急性肺淤血、肺水肿；全身各器官（肾、肾上腺、食管、胃、肠等）实质细胞变性伴间质充血及灶性出血。符合失血性休克后缺血缺氧性改变。结合临床表现和检查结果（泸县某医院住院病历住院号：******记载）：死者罗某因反复上腹痛6+年，再发加重4小时入院，入院后行全麻下经腹腔镜行腹腔探查术+胆道探查术+胆囊切除术，术中转开腹手术：行胰腺体尾部切除术+脾切除术+胆囊切除术+胆总管探查术+胆道镜探查取石术。术中出血量大（约4000ml），行输同型红细胞悬液及血浆处理。术后持续昏迷，无自主呼吸，重度贫血貌，血压下降，血浆引流管引流出多量鲜红色血性液体，红细胞计数、血红蛋白及血小板持续下降等表现，B超检查发现腹腔液性暗区。持续给予呼吸机辅助呼吸，抗休克，输血，纠正酸中毒，止血，补液等治疗病情无好转，多次检查血常规、血气分析、血电解质、肾功、肝功、BNP四项检查及血凝指标等异常，出现休克及多器官功能衰竭表现。因此，胰体、尾肿瘤切除术+脾切除术+胆囊切除术后腹腔内大出血并发失血性休克导致多器官功能衰竭是本例死亡的主要原因。

尸检还发现被鉴定人罗某存在：脑水肿伴神经细胞缺血、缺氧性病变，急性肺淤血、水肿，全身各器官（脑、心、肾、肾上腺、食管、胃、肠等）实质细胞变性伴间质充血、灶性出血，系失血性休克、循环呼吸等多器官衰竭所致的改变。左心室心肌肥大合并心肌脂肪浸润，脂肪肝为非致死性病变。胰、肾上腺、胃肠黏膜轻度自溶，为死后变化。

综上所述，死者罗某因系胰体尾肿瘤切除术+脾切除术+胆囊切除术后腹腔内大出血并发失血性休克致多器官功能衰竭而死亡。

被鉴定人罗某，系胰体尾肿瘤切除术+脾切除术+胆囊切除术后腹腔内大出血并发失血性休克致多器官功能衰竭而死亡。