| 案件来源 | 受案时间 | |||||||||
| 案 由 | ||||||||||
| 当事人 | 个人 | 姓名 | 电话 | |||||||
| 性别 | 年龄 | 身份证号 | ||||||||
| 住址 | ||||||||||
| 单位 | 名称 | 法定代表人（负责人） | ||||||||
| 地址 | 电话 | |||||||||
| 简要 案情 |
受案人签名： 年 月 日 |
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| 执法 机构 意见 |
签名： 年 月 日 |
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| 法制 机构 意见 |
签名： 年 月 日 |
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| 执法 机关 意见 |
签名： 年 月 日 |
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| 备 注 | ||||||||||
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